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关于做好建档立卡低收人口家庭医生签约服务工作的通知

发布时间:2018-10-25


连卫基层〔201826

  

关于做好建档立卡低收人口家庭医生

签约服务工作的通知

 

各县(区)卫生计生委(局),社会事业局:

为落实《连云港市卫生计生健康扶贫工作三年行动计划(2018-2020年)》、市卫生计生委《关于进一步做好精准健康扶贫工作的通知》,全面开展建档立卡低收入人口家庭医生签约服务,保障低收入人口享有基本医疗卫生服务,提高低收入人口健康水平,现就做好建档立卡低收入人口家庭医生签约服务工作通知如下:

一、目标任务

2018年至2020年,在知情同意的前提下,每年力争全市建档立卡低收入人口家庭医生签约服务全覆盖;按照脱贫不脱政策的原则,脱贫后的原低收入人口未解约的,对其继续提供签约服务。对签约的每户家庭落实一个家庭医生团队,开展健康评估、疾病甄别、合理用药、引导就医、转诊预约、康复指导等综合服务,为签约的低收入人口建立一份电子健康档案,每年提供一次免费体检,做好高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等疾病的规范管理。

建档立卡低收入人口家庭医生签约服务工作主要由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)等基层医疗卫生机构承担,采取家庭医生团队形式提供服务。充分发挥乡镇(街道)残疾人专员、驻村扶贫工作队等在签约服务中的作用,协同推进低收入人口家庭医生签约服务工作。积极引入二级及以上医疗机构医务人员加入家庭医生团队,为低收入人口提供有针对性的医疗卫生服务。

二、服务内容

围绕建档立卡低收入人口健康管理全过程,结合服务对象个体健康状况,针对性提供基本医疗及健康管理服务。主要提供服务内容有:

(一)对建档立卡低收入人口进行体格检查,对其个人健康状况综合评估,提供健康咨询服务及健康生活方式指导;建立居民电子健康档案,及时更新医疗及健康管理信息,实现实时动态管理;依托网站、手机APP、微信等新媒体向服务对象开放居民电子健康档案查询功能。

(二)每年优先为65岁及以上的建档立卡低收入人口提供1次全面健康检查,包括一般体检、血常规、尿常规、肝功能(血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、白蛋白、总胆红素、结合胆红素)、肾功能(血清肌酐和血尿素、血钾浓度、血钠浓度)、血糖、血脂(总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇)、心电图、腹部B超检查。

(三)对建档立卡低收入人口开展高血压筛查,视情况及时转诊或随访评估。对确诊的原发性高血压患者,开展分类干预、健康体检和治疗;对起病急、症状重、疑似继发性高血压患者,以及多种药物无法控制的高血压患者,及时予以转诊,并在转诊后2周内主动随访。

(四)对建档立卡低收入人口2型糖尿病高危人群,开展针对性的健康教育和健康指导,每年至少测量1次空腹血糖。对确诊的2型糖尿病患者,每年提供4次免费空腹血糖检测和面对面随访。对连续2次空腹血糖控制不满意或者药物不良反应难以控制,以及出现新的并发症或者原有并发症加重的患者,协助其转诊到上级医院,并在2周内主动随访转诊情况。

(五)对建档立卡低收入人口疑似结核病患者开展鉴别诊断,填写双向转诊单,并推荐其到定点医疗机构进行结核病检查,督促其及时就医。对确诊的结核病患者,开展推介转诊、入户随访、督导服药和结案评估。对停止服药患者转诊至定点医疗机构进行治疗转归评估,2周内进行电话随访确认。签约服务期间如发现患者从本辖区居住地迁出,要及时向上级专业机构报告。

(六)为有严重精神障碍的建档立卡低收入人口每年至少提供4次随访,进行危险性评估,并开展分类干预。同时在患者病情许可的情况下,征得监护人与(或)患者本人同意后,提供1次年度健康检查(包括一般体检、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖、心电图)。

(七)对患有其他一般慢性疾病的签约建档立卡低收入人口,结合基层医疗卫生机构服务能力和条件,根据患者病情,通过就诊、入户等方式,询问病情,检查并评估心率、血糖和血压等基础性健康指标,在饮食、运动、心理等方面提供健康指导,做好随访记录,并同步更新居民电子健康档案。

三、工作要求

各地要高度重视,全面协调,将建档立卡低收入人口家庭医生签约服务工作纳入脱贫攻坚、落实健康扶贫工作的重要措施之一,狠抓落实,高效推进。要积极出台政策,创新服务举措,切实保障困难人群的健康管理、基本医疗服务需求。要通过多种形式广泛宣传建档立卡低收入人口家庭医生签约服务有关政策,确保相关患者知晓政策、求助有门、受助及时。及时总结地方经验,推广典型做法,充分发挥示范和引导作用。要注重宣传低收入人口家庭医生签约服务工作中涌现出的生动事迹和典型案例,努力营造全社会关注、支持低收入人口家庭医生签约服务的良好舆论氛围。

  

  连云港市卫生和计划生育委员会

20181025